1.7.4 Signalement des incidents critiques

Dans le Règlement sur le signalement des incidents critiques, « blessure grave » s’entend, relativement à un incident critique, d’une lésion corporelle qui pourrait entraîner une incapacité permanente chez un enfant ou son décès. Dans la mesure du possible, un professionnel de la santé devrait déterminer la nature et le pronostic de l’invalidité.

La présente section porte sur le signalement d’un incident critique concernant un enfant qui, à un moment quelconque de l’année précédant l’incident critique, était sous la garde d’un office de services à l’enfant et à la famille autorisé ou recevait des services de celui-ci, ou dont le parent ou le tuteur recevait de tels services.

Pour clarifier davantage – En vertu de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille et du Règlement sur les incidents critiques, les rapports d’incident critique ne sont requis que si l’incident survient avant l’âge de 18 ans. La Loi sur le protecteur des enfants et des jeunes du Manitoba donne toutefois au protecteur le pouvoir d’examiner les cas de décès et d’incidents critiques touchant les enfants et les jeunes adultes jusqu’à l’âge de 21 ans. En cas de décès ou d’incident critique et que la personne décédée ou ayant subi l’incident critique est :

• une personne de 18 ans qui était un enfant pris en charge ou dont la famille a été impliquée avec les Services à l’enfant et à la famille au cours de l’année précédente

• une personne de 18 à 21 ans bénéficiant d’un accord pour jeune adulte

la régie (l’office) a le devoir de faire rapport au Bureau du protecteur des enfants et des jeunes du Manitoba. Faire rapport à la direction n’est pas obligatoire, mais c’est une pratique exemplaire.

• Législation

   

  Examen de la régie et examen ministériel

  En vertu de l’article 8.21 de la Loi sur les services à l’enfant et à la famille (la Loi), dès qu’il reçoit un rapport d’incident critique, le directeur examine la question et peut, au besoin et selon ce qu’il conclut, effectuer une enquête plus approfondie. Il peut faire part au ministre de toute recommandation qu’il juge nécessaire ou souhaitable quant à l’incident.

  Les articles 23 à 25 (inclus) du Règlement sur les régies des services à l’enfant et à la famille indiquent clairement que les régies de services à l’enfant et à la famille ont également le pouvoir d’enquêter en vertu de la Loi. L’article 27 du Règlement sur les régies des services à l’enfant et à la famille confère aux régies le même pouvoir que celui dont dispose le directeur, soit de solliciter et d’examiner des rapports en vertu de l’alinéa 4(2)e) de la Loi.

  Examens du protecteur des enfants et des jeunes du Manitoba

  En vertu de l’alinéa 11(1)c) de la Loi sur le protecteur des enfants et des jeunes, le Bureau du protecteur des enfants et des jeunes du Manitoba est chargé d’examiner les cas de blessures graves et de décès dont les victimes sont des enfants ou de jeunes adultes, d’enquêter sur ces cas et de dresser des rapports à ce sujet. La partie 4 de la Loi indique que le Bureau du protecteur des enfants et des jeunes du Manitoba a compétence pour examiner les cas de blessures graves ou de décès d’enfants qui recevaient ou dont la famille recevait des services sujets à examen (y compris des services à l’enfance et à la famille) au moment où les blessures ou le décès sont survenus ou au cours de l’année qui précédait. Le Bureau du protecteur des enfants et des jeunes du Manitoba a également compétence, en vertu du paragraphe 50(2) de la Loi, pour examiner les cas de blessures graves ou de décès de jeunes adultes qui recevaient des services au moment où les blessures ou le décès sont survenus ou au cours de l’année qui précédait.

  Lorsqu’il apprend qu’un enfant est décédé au Manitoba, le médecin légiste en chef est responsable, en vertu de l’article 10 de la Loi sur les enquêtes médico-légales, d’aviser le Bureau du protecteur des enfants et des jeunes du Manitoba du décès et de fournir une copie du rapport du médecin légiste et le rapport final d’autopsie si le Bureau du protecteur des enfants et des jeunes du Manitoba est compétent en vertu de la partie 4 de la Loi sur le protecteur des enfants et des jeunes.

  Règlement sur le signalement des incidents critiques

  Le Règlement sur le signalement des incidents critiques 154/2015 contient des définitions et il indique ce que doivent contenir les rapports d’incident critique ainsi que les délais et le mode de remise des rapports.

• Politique

  En cas d’incident critique concernant un enfant, les offices sont tenus de faire un rapport à leur régie habilitante et au directeur conformément aux normes de cette section. L’office faisant le rapport est l’office qui supervisait un enfant placé ou qui fournissait des services à la famille d’un enfant non placé. S’il y a plus d’un office, le directeur peut exiger que tous les offices concernés présentent un rapport.

  La régie habilitante et le directeur exigent ces renseignements afin :

  • d’aviser le ministre des circonstances qui ont mené à l’incident critique;
  • d’effectuer un examen des activités de l’office en collaboration avec les régies appropriées de services à l’enfant et à la famille;
  • d’aider le Bureau du protecteur des enfants et des jeunes du Manitoba à mener un examen en vertu de la partie 4 de la Loi sur le protecteur des enfants et des jeunes;
  • d’aider l’ombudsman du Manitoba dans les enquêtes ou les examens entrepris par ce bureau.

Normes

Rapports à l’office

1. Délai – La personne qui est au courant d’un incident critique a l’obligation de le signaler au plus tard une (1) heure après avoir appris que l’enfant reçoit des soins médicaux ou est décédé.

2. Contenu du rapport – Ce rapport initial doit être rédigé à l’aide du formulaire de rapport d’incident critique, si possible. Sinon, le rapport peut être présenté verbalement à l’office approprié et il devrait contenir le plus de renseignements possible. Il comprend :
• le nom de l’enfant;
• la date de naissance de l’enfant ou son âge;
• le fait que l’enfant était sous la garde d’un office ou recevait des services au moment de l’incident critique ou l’avait été au cours de l’année précédant l’incident, pour l’un des motifs suivants :
• il avait besoin de protection et avait donc été appréhendé en vertu des articles 21 ou 22 de la Loi,
  
• il faisait l’objet d’un contrat de placement volontaire en vertu de l’article 14 de la Loi,
  
• il faisait l’objet d’un contrat de renonciation volontaire à la tutelle en vertu de l’article 16 de la Loi,
  
• il faisait l’objet d’une ordonnance le plaçant sous la surveillance d’un office ou d’une ordonnance de tutelle permanente ou temporaire, en vertu de l’article 38 de la Loi,
  
• il recevait des services dans le cadre d’un dossier de services familiaux;
  
• la date, l’heure et le lieu de l’incident critique;
  
• les détails de l’incident critique.
  

Rapport au directeur et aux régies

3. Office faisant le rapport – L’office qui supervisait un enfant pris en charge ou fournissait des services à la famille d’un enfant non pris en charge signale l’incident critique. Si un enfant a été rendu aux soins de sa famille et que le dossier de la famille a été fermé au cours de l’année précédant l’incident critique, il incombe à l’office qui a fermé le dossier de soumettre un rapport sur l’incident critique.

Un office qui soumet un rapport sur un dossier fermé ou une demande classée est tenu de fournir des renseignements concernant la relation entre l’office et la famille, les services fournis, la manière dont l’office a été avisé de l’incident critique et le nom de la personne qui l’a avisé.

Les rapports écrits et verbaux présentés à un office doivent être tous les deux enregistrés par ce dernier dans le Système de modules relatifs à l’accueil et à la réception des demandes.

4. Rapports d’incidents critiques – L’office faisant rapport avertit sa régie habilitante et le directeur au plus tard une heure après avoir pris connaissance de l’incident critique. Dans les cas où les renseignements lui parviennent le soir ou la fin de semaine, l’office soumet son rapport avant 10 h le jour ouvrable suivant. Le rapport de l’office peut être envoyé par télécopieur ou par courrier électronique au moyen du formulaire de rapport d’incident critique pour les offices. Il doit comporter :
• le nom, la date de naissance et le statut légal de l’enfant;
  
• le nom et l’adresse des parents ou des tuteurs de l’enfant;
  
• le nom de l’office qui a placé l’enfant ou a assuré sa tutelle s’il est différent de l’office qui fait le rapport;
  
• le nom des agents et des superviseurs assignés à l’enfant et à la famille de l’enfant;
  
• la manière dont l’office a été avisé de l’incident critique et le nom de la personne qui l’a avisé;
  
• les circonstances connues entourant l’incident critique y compris la date, l’heure, le lieu et les circonstances inhabituelles;
  
• tout renseignement suggérant que le décès de l’enfant ou ses blessures graves pourraient avoir été causés par de mauvais traitements;
  
• tout risque pour la sécurité d’autres enfants dans le foyer et, s’il y a lieu, les mesures prises pour réduire le risque;
  
• le fait que l’enfant recevait des services d’un office, à l’exception des services visés aux alinéas 2c) ou 2d) du Règlement sur le signalement des incidents critiques;
  
• le fait que l’enfant recevait des services d’un office au moment de l’incident critique ou avait reçu de tels services au cours de l’année précédant l’incident critique;
  
• le fait qu’un des parents de l’enfant ou son tuteur avait reçu des services d’un office au cours de l’année précédant l’incident critique;
  
• un résumé du travail de l’office avec l’enfant et sa famille;
  
• les personnes avisées par l’office, comme les services de police, les parents, l’office assumant la tutelle;
• toute autre mesure prise.
5. Renseignements additionnels sur l’incident critique – Dans les 48 heures qui suivent le rapport initial, l’office fournit tout renseignement additionnel sur l’incident critique au directeur et à sa régie habilitante y compris :

• les mises à jour des renseignements donnés dans le rapport d’incident critique;
  
• les renseignements obtenus jusqu’à présent qui proviennent de l’enquête menée par l’office ou par les services de police;
  
• les mesures que l’office prévoit prendre;
  
• en cas de décès, le fait qu’une autopsie a été pratiquée ou qu’elle le sera;
  
• si des accusations ont été portées ou si elles le seront en vertu du Code criminel (Canada).

6. Avis à la mère ou au père, ou au parent le plus proche – Lorsqu’il prend connaissance de l’incident critique d’un enfant placé, l’office faisant le rapport ou, lorsque cela est approprié et convenu par les deux parties, l’office qui a placé l’enfant ou qui assume sa tutelle, avertit le père ou la mère de l’enfant, ou son parent le plus proche, aussitôt qu’il lui est raisonnablement possible de le faire.
7. Rapports additionnels au directeur – Dès la réception de renseignements additionnels au sujet de l’incident critique, l’office faisant rapport ou la régie fait parvenir les renseignements au directeur. Ces renseignements comprennent les suivants :
• les résultats de l’autopsie en ce qui concerne la cause du décès, dans le cas d’un enfant décédé;
• les résultats des examens médicaux en ce qui concerne la cause de l’incident critique;
  
• les résultats des enquêtes menées par l’office;
  
• les résultats des enquêtes menées par les services de police, notamment le dépôt d’une accusation au criminel;
  
• les autres mesures indiquées ou planifiées par l’office.
  

Examens internes de l’office

8. Objectifs de l’examen interne de l’office – Lorsqu’elle apprend l’incident critique d’un enfant connu de l’office ou sous sa garde, l’office consulte la régie habilitante concernant l’urgence et la portée de l’examen. Si nécessaire, l’office entreprendra immédiatement un examen interne des événements et des circonstances ayant entraîné la blessure grave ou le décès de l’enfant afin :
• d’obtenir des renseignements détaillés sur les circonstances qui ont mené à l’incident critique;
• de définir les programmes et services applicables de l’office et leur participation;
• d’évaluer les activités et les décisions des agents ou des superviseurs participant à la prestation des services à l’enfant ou à sa famille;
• de déterminer si le personnel a mis en œuvre les directives et les modalités applicables dont les normes provinciales;
• de réaffecter les responsabilités relatives à la gestion des cas, au besoin;
• de déterminer si une formation additionnelle pour le personnel est nécessaire;
• de prendre les mesures disciplinaires appropriées, au besoin.
9. Achèvement de l’examen interne de l’office – Dans les six mois suivant la date à laquelle un office et une régie ont déterminé qu’un examen interne de l’office est nécessaire, l’office complète l’examen interne de l’office et transmet une copie de son rapport :
• au conseil d’administration ou au chef de service de l’office;
• à la régie habilitante de l’office.

Si l’examen interne de l’office n’est pas achevé dans les six mois, l’office consulte la régie et les deux conviennent du temps supplémentaire nécessaire.

Enquêtes et examens externes

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